先锋体检提醒：医学中心急诊室走道躺满吊着点滴、等待住院的病患，医护人员压力大到要发声明、出走，政府投入逾11亿元改善急诊壅塞，为何仍然破功？

 

 

4月初台大急诊医护人员发表声明，要求院方正视壅塞问题，随后台中荣总也传出多位急诊医师打算离职。而日前，台湾医疗改革基金会公布调查发现，台湾一年将近有4000名「检伤一级病患（指病况危急，生命或肢体需立即复甦、急救的病人）」 在急诊室等床超过2天，且愈紧急的患者滞留率愈高。

 

更令人惊讶的是，平均每10个应转入加护病房（ICU）的重症、亟待复甦的患者，就有3人未能在6小时内被送至加护病房。

 

「这次医学中心壅塞的问题并非小病滥用急诊的人太多，而是重症病人的分流失衡，院内病房调度机制又失灵，造成滞留时间太长，」医改会执行长刘淑琼说。

 

急诊壅塞问题已经谈了多年，《康健》从5年前报导相关问题开始，听见民间团体、医界不只一次提出相关对策。卫福部去年也开始推动跨院转诊网络计划，一旦隶属责任医院的医学中心没有病床，就可将病患转至合作的下转医院。

 

但很显然，目前的对策成效不彰，因为造成滞留率过高的3大关键问题并未真正解决。

 

关键1：转诊、分流计划应更彻底执行

 

转诊计划推不动，最主要的困难是民众观念不易更改，即使知道满床，大多数人还是拒绝转院，坚持要在偏好的医学中心等床。面对目前的结果，卫福部医事司这样回应。

 

这个观察并没有错，因为目前国内民众普遍对于大医院较有信心。「病人坚持要送到台大，即使听到满床了也执意要等，但医院又不能赶病人，只好送进来，」台大护理部主任黄琏华无奈地说，台大急诊室160床的暂留区，经常超收民众到180、190床。而这次医改会抽查医学中心「等待加护病房人数」也发现，同一区域内医院的人数落差非常大，显示壅塞的问题集中在特定医院。

 

不过，医改会认为，不该一直把问题怪在民众身上，却不提出对策。因为如果医院愿意多花一点时间向民众分析转诊利弊、澄清疑虑，病人不见得会抗拒转院。

 

有一家医学中心的护理人员就发现，医院推动转诊态度其实不太积极，很少看到有人花时间亲自跟病人说明转诊的意义。唯一具体的，只是发给病人一张转诊意愿单，但病人自己看也看不出差别，大多数人当然都填拒绝。

 

让病人有信心，才会有转诊意愿。

 

台北市立联合医院院长黄胜坚目前与台大进行急诊分流计划，他就曾表示「病人想留在台大等床是人之常情」，因此重点在医院能否给转诊病人「安心的承诺」。

 

他采取「先说之以理、后动之以情」的策略：告知病人、家属「与其在走廊等，为何不到病房等，尤其病人还在治疗黄金期。」一旦病人答应转诊，就用Line群组通知两院团队人员，手机一响起「登登登」，联合医院包括主治医师的团队人员就开始待命。保证做到病人一到下转医院，30分钟内主治医师就进病房探望病人，让病人感到确实被照顾。

 

医学中心也要设法加强民众对下转医院的信心。因为国内医院朝两极化发展，大医院规模愈来愈大，中小型医院却逐渐萎缩，地区、区域医院定位不清，民众对要转去的医院自然感到陌生。

 

负责分流台中荣总急诊病人的童综合医院最近就发现，医学中心不一定清楚其他医院的状况，为了促进两院转诊流通，上周急诊部开始派驻个管师到荣总驻点，亲自跟着荣总的急诊医师一床床巡视留院观察病人。若有等床很久、又有意愿转院的病人，个管师就能第一时间回答病人的问题，并为病人安排转院。

 

不过才实施一周，童综合医院急诊部主任吴肇鑫就感叹地说：「医院中心的态度是影响民众信任的关键。」如果只有一方积极主动，病人又对下转医院陌生，还是难有信任感。

 

急诊管理学会理事长陈日昌也曾提出建议，若原医院的医师能到转入医院探望、会诊病人，就不会让人有被医院赶出去的感觉。此外，医学中心的医生若愿意轮流去中小型医院看诊，也能帮中小型医院做出口碑。

 

黄胜坚说，院方愿意改变态度很重要，而合作医院若愿意建立默契，大家都受益。因为一旦建立起好的合作模式，可纾解医学中心的壅塞，中小型医院遇到无法处理的病人也可以快速转至医学中心求助，也才是真正让民众获益之道。

 

关键2：应增加病房调度弹性、重视急诊收治住院率

 

另一个关键问题则是院内住院病房调度方式。

 

目前，许多医学中心的急诊医师没有调度病房的权力，各专科病房，有时难免本位主义，都想留几床给自己科的病人，或者疾病复杂、跨科的病人就可能没有科要收。有医学中心医师透露，急诊待床的统计发现，年纪愈大、病情愈严重的病人待床愈久。各科收病人时会优先「捡」病情单纯的病人，就像买菜时先挑新鲜的菜一样。但急诊病人往往是这种复杂的类型，就容易一直被「暂留」在急诊室。

 

吴肇鑫认为，让急诊医师参与病房调度，或病房规划时就保留一些病床供急诊来调度，对于减少滞留率较有帮助。不过，因为涉及院内科际整合，最可行还是主管机关从「滞留率」的结果要求，各医院自然会找到最适合的达成方式。

 

此外，签床制度也不够透明。医改会对医疗人员的访谈就听到有医师指出，大老掌握病房调度权，有时候会发生明明病房有空床，急诊病人却送不进去的情况。前医事处处长石崇良过去谈起急诊病房调度问题时也曾表示，收治住院「不能靠人治」，是医疗专业判断，应该定出标准。因此，刘淑琼呼吁各医院的转诊、住院状况应该透明化，各医院应公开「急诊病人占所有住院的比例」、以及「病床分配运用标准」。

 

尤其是急诊占床率。过去研究曾发现，提高急诊占床率（即病房签给急诊病人住的比例）对调节壅塞有帮助。吴肇鑫说，病房的使用方式与医院的定位有关，如果医学中心认定要以收治急重症为责任，急诊病人占所有病床的比例至少要达到四～五成以上。但这项指标目前并没有规范。

 

对此，卫福部医事司司长王宗曦表示，目前并未规划公告急诊收治住院的比例与各医院依检伤分级的急诊滞留率。此外，王宗曦也指出，检伤分类等级只是代表「紧急处理程度」并非「疾病严重度」，在使用这个指标时必须小心。

 

关键3：人力配置规范应符合病房实际照护需求

 

急诊壅塞危害的不只是病人的安危，第一线的医护人员精神压力也很大。而急诊人力赶不上病人增加数，减缓病症处置进度，也是造成急诊壅塞的重要因素。过去国外研究发现，一位急诊医师平均一小时看2.3个病人、护理师最多照顾4个病人，才能提供良好照护质量。

 

但目前，急诊人力配置标准并未能完全反映病房实际状况。

 

依据新修正的医疗机构设置标准规定，急诊护理人力配置为：一整日平均每10人应有1名护理人员，观察室的暂留床每床设0.5人。但以医院实际排班情况来看，一天人力需要平均分成三班，且每班有5～6位护理人员得负责如督导、器械管理与行政等非照顾性的工作。

 

因此若以台大医院急诊护理部为例，目前聘用116名护理师，应付平均300人次、160张暂留病床，已经符合现行人力设置标准，甚至高于许多医院。但从实际班表来看，一位护理师仍可能同时照顾7～15位不等的病人。

 

也有护理人员建议，未来卫福部应该依照检伤分级制定不同标准，才能够更适切满足需求。因为重症病人病况变化大，需安排的检查、处置也多。人力不足更容易延误处理进度，连带让出院时间向后延，成了恶性循环。一位曾在医学中心急诊工作的护理人员表示，「有好几次因为大家都忙着在支援他人的工作，医师开的order（医令）就厚厚一整叠放在桌上，好几个小时都没人去处理。」

 

考量壅塞状况严重，台大护理部副主任林綉珠说，近几年常与院方争取增聘人力，目前也正研议要再增加10多名护理人员来减少负担。

 

但在整体规范未调整的情况下，国内多数的医护人员仍然得一人照顾十多位的病患。

 

台湾急诊医学发展的重要推手、加拿大亚伯达大学附设医院急诊医师卜乐得（Michael J. Bullard）来台分享处理急诊壅塞经验时曾这样说：急诊壅塞不单是「急诊」的问题，是整个医院和医疗系统的问题。

 

 

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